Головна / Продукція / Каталог статей / ЛИПРАЗИД 20 в комплексной терапии больных гипертонической болезнью в сочетании с ишемической болезнью сердца, постинфарктным кардиосклерозом, с хронической сердечной недостаточностью.

СТАТТІ
ЛИПРАЗИД 20 в комплексной терапии больных гипертонической болезнью в сочетании с ишемической болезнью сердца, постинфарктным кардиосклерозом, с хронической сердечной недостаточностью.

ВСТУПЛЕНИЕ.

Актуальность гипертонической болезни (ГБ) определяется ее высокой частотой и распространенностью в популяции, составляющей 15-25 %, а среди лиц старше 65 лет – 50 % [5], высоким риском развития ишемической болезни сердца (ИБС), инфаркта миокарда, сердечной недостаточности (СН), [2,4,5,8]. У пациентов с ГБ общая смертность повышена в 2-5 раз, а смертность от сердечно-сосудистых заболеваний – в 2-3 раза [5]. Развитие хронической сердечной недостаточности (ХСН) значительно усугубляет качество жизни пациентов с ГБ, резко ухудшает прогностически и так неблагоприятный исход заболевания [4,3].
Высокая летальность при ХСН вынуждает искать альтернативные пути, положительно  влияющие на ремоделирование левого желудочка (ЛЖ) сердца. Утрата функционирующего миокарда вследствие инфаркта, повторяющейся ишемии, хроническая перегрузка сердца объемом или давлением сопровождается комплексом структурных и геометрических изменений, касающихся как поврежденных, так и неповрежденных участков миокарда. Ремоделирование сердца включает гипертрофию кардиомиоцитов, изменение формы и увеличение объема камер как компенсаторную реакцию, направленную на поддержание сердечного выброса (СВ) [8,11]. Эта реакция протекает в условиях гиперреактивности симпатико-адреналовой и ренин-ангиотензин-альдостероновой системы, вносящих существенный вклад в прогрессирование СН [8].
В настоящее время доказано, что длительная гиперактивация симпатико-адреналовой системы в условиях ХСН сопровождается десенситизацией β-рецепторов и потерей чувствительности к инотропным стимулам. При этом кардиомиоциты переполнены кальцием, одновременно с потерей систолической функции происходит и нарушение диастолической, причем последняя проявляется раньше и более прогрессивно [8,11].
Многочисленные клинические исследования показали важную роль ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента (ИАПФ) не только в регуляции систолического и диастолического артериального давления (АД) [1,2,3,7], но и в торможении процессов ремоделирования миокарда, коррекции диастолической и систолической функции миокарда [4,7,9,11].
 Целью нашего исследования было изучение результатов использования комбинированного препарата липразид-20 производства Борщаговского ХФЗ (1 таблетка содержит 20 мг липразида и 12,5 мг гидрохлортиазида) в комплексной программе лечения больных гипертонической болезнью в сочетании с ишемической болезнью сердца, постинфарктным кардиосклерозом с хронической сердечной недостаточностью II-III функционального класса (ФК) с учетом влияния его на цифры артериального давления, систолическую и диастолическую функцию и ремоделирования миокарда ЛЖ.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ.

В исследование включили 25 пациентов (15 мужчин и 10 женщин – 1-я группа) в возрасте от 41 до 65 лет (в среднем 59,5±2,6 года) с ГБ III стадии (мягкой и умеренной артериальной гипертензией (АГ), классификация ВОЗ, МОГ, 1999), перенесших острый инфаркт миокарда (ИМ) с зубцом Q давностью от 6 месяцев до 1,5 лет, в программу лечения которых включали липразид-20. Контрольную группу составили 15 пациентов идентичного возраста, с идентичным диагнозом, в программу лечения которых не включали ингибитор АПФ (2-я группа). Кроме того, с целью стандартизации показателей ЭхоКГ дополнительно были обследованы 20 практически здоровых лиц идентичного возраста.Длительность ИБС, коронарного анамнеза составляла от 1,5 до 8,5 лет по данным выписок из предыдущих историй болезни. У всех пациентов были признаки СН (Нью-Йоркская классификация NYHA): I ФК – у 6 (24%); II ФК – у 11 (44%), III ФК – у 8 (32%) пациентов 1-й группы и соответственно I ФК – у 3 (20%), II ФК у 7 (46,7%) и III ФК у 5 (33,3%) пациентов 2-й группы.
У 12 пациентов первой группы (48%) регистрировали постинфарктную стенокардию II-III ФК (Канадская классификация). У пациентов 2-й группы стенокардия напряжения зарегистрирована у 6 пациентов (40%).
В исследование не включали пациентов с ХСН IV ФК, с нарушениями сердечного ритма, бронхиальной астмой, выраженным ожирением.
Всем больным (1-й и 2-й группы) на протяжении 12 недель проводилось лечение нитратами (кардикет 40-80 мг), β-блокаторами (атенолол 100-150 мг/ сутки; метопролол – 100 мг/сут), антиагрегантами (аспирин 325 мг), при необходимости салуретиками (гипотиазид – 25-50мг/сутки, фуросемид 40 мг/сутки). Пациентам 1-й группы в комплексную программу лечения включали липразид-20. Препарат назначался по 1 таблетке в день, на ночь. Пациенты 2-й группы липразид-20 не принимали. Пациенты обеих групп находились на стационарном лечении (средний срок пребывания 18±2,3 дней).
Вместе с рутинными клиническими, инструментальными, лабораторно-биохимическими методами обследования (оценка стадии СН, частоты пульса, артериального давления, показателей электрокардиограммы в динамике, общего анализа крови, мочи, протеинограммы, электролитов крови – К, Са, Na, Cl, Mg, липидограммы, показателей биллирубина, энзимов печени) два раза  (в течение первых 2-х дней поступления в стационар и к концу 12-й недели лечения) проводилось ЭхоКГ-исследование в М и В режимах на аппарате «Sim-5000 Plus» с целью изучения показателей внутрисердечной и системной гемодинамики, с акцентом на систолическую и диастолическую функцию ЛЖ и характером ремоделирования его.
Анализировали основные показатели внутрисердечной гемодинамики: конечный диастолический размер ЛЖ (КДРЛЖ), конечный систолический размер ЛЖ (КСРЛЖ), толщина ЛЖ (ТЛЖ), толщина межжелудочковой перегородки (ТМЖП), индекс массы миокарда ЛЖ (ИММЛЖ), фракция выброса ЛЖ (ФВ), скорость циркулярного сокращения волокон миокарда (Vcf), конечное диастолическое давление в ЛЖ (КДДЛЖ), давление наполнения ЛЖ (ДНЛЖ), отношение интервалов периода быстрого наполнения (Е) к периоду систолы левого предсердия (пику А) – (Е/А), длительность фазы изоволюмического расслабления ЛЖ (IVRT), индекс сферичности (ИС), АД систолическое (АДС), АД диастолическое (АДД), среднединамическое АД (АДср), ударный объем (УО), сердечный индекс (СИ), общее периферическое сопротивление сосудов (ОПСС). О типе ремоделирования гипертрофии ЛЖ (ГЛЖ) при ГБ судили по классификации А. Canan [6]. Варианты ремоделирования ЛЖ интерпретировали в соответствии с рекомендациями  P. Vcrdecchia и соавт. [10]. Таким образом, экстраполировали тип ремоделирования ЛЖ при ГБ на сочетание ее с ИБС (несмотря на нарушение сократимости миокарда) на усредненные показатели групп.
Переносимость липразида-20 оценивалась на основании жалоб пациентов, выявлении побочных эффектов препарата.
Полученные результаты представлены в таблицах как среднее значение ± ошибка среднего значения (M±m). Статистическая обработка материала проводилась с помощью ПЭВМ УМВ «Pentium-200». Различия между группами оценивали по критерию Стьюдента. Различия считали достоверными при р<0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ.

Полученные данные ЭхоКГ на первом этапе исследования (первые 1-2 дня поступления пациентов в стационар, собственно до лечения липразидом-20) не дают существенных различий по основным показателям, характеризующим системную и внутрисердечную гемодинамику (табл. 1 и 2), (р>0,05) у больных обеих обследуемых групп. Необходимо отметить, что показатели, характеризующие диастолическую функцию ЛЖ (КДДЛЖ, ДНЛЖ, IVRT, Е/А) в обеих группах были достоверно (р<0,05) отклонены в сторону диастолической дисфункции от таких же показателей в группе здоровых лиц (табл. 2). Показатели, характеризующие снижение эластичности ЛЖ и повышение его жесткости, сопровождаются достоверным (р<0,05) удлинением фазы изометрического расслабления ЛЖ (IVRT), превалировали у пациентов с СН I ФК.
Во всех случаях исследования имело место нарушение сократительной функции ЛЖ, сопровождающееся достоверным (р<0,05) в сравнении со здоровыми лицами снижением показателей ФВ, Vcf на фоне прогрессивного повышения показателя ОПСС, которые соответствовали выраженности степени СН (р<0,05). При СН I ФК преобладала диастолическая дисфункция миокарда ЛЖ, сопровождающаяся достоверным (р<0,05)  уменьшением показателя Е/А и увеличением показателя IVRT. При СН II-III ФК превалировала систолическая дисфункция миокарда ЛЖ, которая характеризуется снижением показателей Vcf, ФВ (р<0,05).

Таблица 1

ПОКАЗАТЕЛИ СИСТЕМНОЙ ГЕМОДИНАМИКИ У ПАЦИЕНТОВ С ГИПЕРТОНИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНЬЮ В СОЧЕТАНИИ С ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНЬЮ СЕРДЦА, ПОСТИНФАРКТНЫМ КАРДИОСКЛЕРОЗОМ, СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТЬЮ ПРИ ЛЕЧЕНИИ ЛИПРАЗИДОМ 20 (M±m)

Показатели

Величина показателей в процессе терапии

Здоровые лица

До лечения

После 12 недель лечения

 

1-я группа

2-я группа

1-я группа

2-я группа

САД, мм рт.ст.

115,2±2,5

154,3±6,4

153,6±7,2

135,6±4,3*

139,4±5,1*

ДАД, мм рт.с.т

79,3±1,9

98,5±2,6

97,4±3,2

82,3±2,4*

84,5±3,2*

УО, мл

72,5±6,5

60,3±6,2

61,4±7,1

65,3±4,2*

63,7±4,8

СИ г/м2

2,8±0,4

2,2±0,3

2,1±0,5

2,6±0,4*

2,3±0,4

ОПСС, ом см сек-1

1350,5±96,5

2150,5±132,6

2090,6±152,4

1685,7±130,5*

1840,5±165,5*

Примечание - *- достоверность различий между 1-й и 2-й группами после проведенной терапии липразидом 20 (p<0,05).
 
Таблица 2

ПОКАЗАТЕЛИ ВНУТРИСЕРДЕЧНОЙ ГЕМОДИНАМИКИ У ПАЦИЕНТОВ С ГИПЕРТОНИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНЬЮ В СОЧЕТАНИИ С ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНЬЮ СЕРЦА, ПОСТИНФАРКТНЫМ КАРДИОСКЛЕРОЗОМ, СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТЬЮ ПРИ ЛЕЧЕНИИ ЛИПРАЗИДОМ 20 (M±m)

Показатели

Величина показателей в процессе терапии

Здоровые лица

До лечения

12 недель лечения

 

1-я группа

2-я группа

1-я группа

2-я группа

ФВ, %

55,42,5

42,3±2,1

41,9±3,2

47,4±1,9*

43,5±2,4

Vcf, окр·с-1

0,85±0,08

0,61±0,08

0,60±0,09

0,70±0,06*

0,66±0,09

КДРЛЖ, см

5,03±0,2

5,7±0,4

5,6±0,35

5,4±0,3

5,5±0,3

КСРЛЖ, см

3,32±0,14

4,8±0,35

4,9±0,41

4,1±0,40*

4,5±0,39

ТЗСЛЖ, см

0,9±0,08

1,6±0,09

1,5±0,09

1,3±0,10

1,4±0,12

ТМЖП, см

0,87±0,09

1,4±0,08

1,3±0,09

1,2±0,09

1,3±0,10

ИММЛЖ, г

91,6±3,4

146,5±10,4

141,6±9,6

132,4±15,5*

138,6±10,4

КДДЛЖ, мм рт.ст.

13,5±0,9

28,4±1,5

29,6±2,1

19,5±3,2*

22,3±3,2

ДНЛЖ мм рт.ст.

12,6±0,7

22,6±1,6

21,9±2,1

17,5±2,1*

19,5±3,2

Е/А

0,78±0,07

0,58±0,10

0,61±0,11

0,71±0,9*

0,67±0,20

IVRT,c

0,11±0,02

0,18±0,04

0,17±0,03

0,14±0,05*

0,16±0,06

Примечание - *- достоверность различий между 1-й и 2-й группами после проведенной терапии липразидом 20 (p<0,05).

Существенные различия наблюдались также в процессах ремоделирования миокарда ЛЖ у больных ГБ в сочетании с ишемической болезнью сердца, с постинфарктным кардиосклерозом в обеих исследуемых группах с разными ФК СН по данным показателей ТМЖП, ТЗСЛЖ, ИММЛЖ, КДР и КСРЛЖ, ИС. Эксцентрическое ремоделирование миокарда ЛЖ регистрировалось у 14 пациентов 1-й группы (56%) и 9 пациентов (44%) 2-й. Концентрическое ремоделирование ЛЖ регистрировалось у 11 (44%) пациентов 1-й группы и 6 (40%) 2-й группы. В обеих группах эксцентрическая гипертрофия преобладала у пациентов с I-II ФК СН, концентрическая – при III ФК.
Включение в комплексную программу лечения ИАПФ липразида-20 по многим интегральным показателям свидетельствует о том, что вместе с эффективным и стойким снижением цифр АД (Табл. 1), у пациентов 1-й группы в подавляющем большинстве случаев достоверно, по сравнению со 2-й группой исследуемых, улучшалась сократительная функция миокарда. (Табл. 2).
У 19 пациентов 1-й группы (76%) целевой уровень АД (САД < 140 мм рт.ст., ДАД < 85 мм рт.ст.) был достигнут на 9-14 день лечения, что по-видимому, можно объяснить высокодостоверным, по сравнению со 2-й группой, снижением ОПСС (р<0,001). Во 2-й группе целевой уровень АД достигнут у 7 пациентов (46,7%) на 12-18 день лечения.
Достоверное повышение показателей ФВ (р<0,05), Vcf (р<0,05), и снижение показателя КСРЛЖ (р<0,05) у пациентов 1-й группы свидетельствует об улучшении сократительной способности миокарда ЛЖ у данной категории больных после 12-недельного курса лечения липразидом-20. Кроме того, у пациентов 1-й группы более существенно положительно, достоверно (р<0,05) снижался показатель IVRT и повышался Е/А, свидетельствующие о повышение эластичности ЛЖ и улучшение его диастолической функции. У пациентов 2-й группы после 12-недельного лечения была однонаправленная тенденция, как и у больных 1-й группы, к повышению показателей ФВ, СВ, Е/А и снижению IVRT, но их изменения оказались недостоверными (p>0,05).
Курс лечения позитивно влиял и на клинические проявления СН. У пациентов 1-й группы это влияние оказалось достоверно более значимым. В 1-й группе к концу курса лечения зарегистрирован переход ІІІ ФК СН у 5 пациентов (62,6%) во  II ФК СН, у 7 пациентов (63,4%) переход II ФК СН в I ФК. Соответственно, во 2-й группе переход ІІІ ФК СН во II ФК зарегистрирован у 2 пациентов (40%), II ФК СН в I ФК – у 3 (42,9%) пациентов. Применение липразида-20 в комплексной терапии у пациентов 1-й группы  на протяжении 12 недель лечения приводило к ликвидации приступов стенокардии напряжения у 5 пациентов (41,7%). В тоже время, у пациентов 2-й группы, в комплексную терапию которых липразид-20 не включался, приступы стенокардии напряжения ликвидировались у 2 пациентов (33,3%). Кроме того, включение в комплексную программу лечения ИАПФ липразида-20 у больных 1-й группы приводило к достоверно более значимому в сравнении со 2-й группой (р<0,05) снижению концентрического ремоделирования миокарда ЛЖ, носящего неблагоприятный характер, усугубляя ХСН. Позитивные сдвиги ремоделирования миокарда проявлялись тенденцией к уменьшению размеров полости ЛЖ, сохранением гемодинамически более выгодной эллипс-сократительной способности ЛЖ. Побочные эффекты в результате применения в комплексной терапии липразида-20 у обследуемых пациентов не обнаружены.
Таким образом, комплексная терапия, включающая липразид-20 вместе с эффективным и стойким снижением АД, благоприятно влияла на системную и внутрисердечную гемодинамики, снижая жесткость миокарда и, за счет усиления сократительной функции ЛЖ, благоприятно влияла на параметры внутрисердечной гемодинамики и позднего ремоделирования ЛЖ.
Липразид-20 ни в одном случае не вызвал побочные эффекты.

ВЫВОДЫ:

1. У больных гипертонической болезнью в сочетании с ишемической болезнью сердца, с постинфарктным кардиосклерозом, сердечной недостаточностью I-ІІІ ФК определяется выраженная систоло-диастолическая дисфункция левого желудочка, связанная с особенностями ремоделирования миокарда. У пациентов с I ФК сердечной недостаточности превалирует диастолическая дисфункция и эксцентрическое ремоделирование миокарда левого желудочка; у пациентов II-III ФК превалирует систолическая дисфункция миокарда и концентрическое ремоделирование.
2. Включение в комплексную программу лечения больных гипертонической болезнью в сочетании с ишемической болезнью сердца, с постинфарктным кардиосклерозом, сердечной недостаточностью І-ІІІ ФК ингибитора АПФ липразида-20 приводило к эффективному и стойкому снижению АД за счет прогрессивного уменьшения общего периферического сопротивления сосудов, а у 76% исследуемых достигнут целевой уровень АД.
3. Комплексная терапия с включением липразида-20 наряду с благоприятным воздействием на системную гемодинамику улучшала систолическую функцию миокарда в 41,7% случаев, способствовала ликвидации постинфарктной стенокардии более чем у 60%: больных, приводила к уменьшению ФК сердечной недостаточности, благоприятно, достоверно (р<0,05) потенцировала снижение концентрического типа ремоделирования миокарда.
4. Вместе с эффективным контролем цифр АД, благоприятным влиянием на системную, внутрисердечную гемодинамику и ремоделирование миокарда ЛЖ липразид-20 не вызывает побочных эффектов.

ЛИТЕРАТУРА

1. Арутюнов Г.Б., Вершинин А.А., Степанова Л.В., Розанов А.В. Влияние ингибиторов АПФ на течение постгоспитального периода острого инфаркта миокарда / Клин. Фармакол., 1998; №2.- С.36-40.
2. Беленков Ю.Н., Мареев В.Ю. Принципы рационального лечения сердечной недостаточности.- М: Медиа Медика. 2000; 266 с.
3. Воронков Л.Г. Лечение хронической сердечной недостаточности. Лечение и диагностика, 2003.- №2.- 13-19.
4. Ольбинская Л.И., Сизова Ж.М. Хроническая сердечная недостаточность.- М. 2001, С. 10-17.
5. Свищенко Е.П., Коваленко В.Н. Гипертоническая болезнь. Вторичные гипертензии. К.: Лыбидь, 2002, 502 с.
6. Canau A., Devereux R.B., Roman M.j. et al. Patterns of left ventricular and geometric remodelling in essential hypertension. J.Am.Coll.Cardiol., 1992.- Vol.19.- P.1550-1558.
7. Duru F., Candinas R., Lachat M. Electrical and mechanical support in advanced heart failure / Eur. Heart J. – 2002, Vol.23; 1005-1010.
8. Golderici M., Celentano A., Tumnaro P. Left ventricular hypertrophy, complimance and ventricular filing. / J. Ind Med Res. 1991; Vol.19.- P.103-111.
9. Priori S., Aliot E., Blomstorn-Lungvist C. Update of the guidelines on sudden cardiac death of the European Society of Cardiology. / Eur. Heart J., 2003, Vol.24; P.13-15.
10. Vcrdeechia P., PorcellattiC., Zampi J et al. Assimetric left ventricular remodelling due to isolated septal thickening in patients with systemic hypertension and normal left ventricular masses. / Am. J. Cardiol., 1994 Vol.73.- P.247-252.
11. Zannad F. Evidence-based drug therapy for chronic heart failure. / Eur. Heart J. – 2002, Vol.4; 66-72.

09.09.2004     И.М. Фуштей, А.И. Паламарчук, А.И. Фуштей, В.Н. Жарликов.

Дата публикации: 09.09.2004