Нарушения сна являются одной из кардинальных проблем современной медицины. Постоянное ускорение темпа жизни, стрессовые состояния, информационные перегрузки, увеличение частоты развития психосоматических и невротических расстройств - все эти факторы, являющиеся неизбежными спутниками жизни в развитых странах, непосредственно способствуют возникновению различных проблем, связанных с качеством сна. Прогрессируя и закрепляясь, нарушения сна ведут к невротизации личности, развитию депрессивных состояний и практически во всех случаях - к нарушениям работоспособности, трудовой активности и, в итоге, социальной функции.

В настоящее время в развитых странах расстройствами сна или инсомнией страдает 30-45 % населения, а 95 % людей в течение жизни имели проблемы со сном [ 1, 6, 14 ]. При этом только у 9-15 % людей нарушения сна становятся клинической проблемой [ 6 ]. Однако и эти цифры свидетельствуют об исключительной распространенности и социальной значимости проблемы инсомний. Кроме того, никакая статистика не в силах отразить роль нарушений сна в последующем развитии психосоматических заболеваний, депрессий и других актуальных форм патологии. Поэтому адекватное лечение нарушений сна сегодня является одной из ведущих проблем клинической медицины.

Инсомнии являются одним из ведущих симптомокомплексов, сопровождающих возникновение и развитие различных форм патологии – как невротической, так и психосоматической и органической природы [ 4 ]. При неврозах нарушения сна можно рассматривать как облигатное проявление клинической картины заболевания и, одновременно, важнейший механизм его прогрессирования [ 7 ]. Инсомнии при психосоматических заболеваниях также играют важную роль в их патогенезе, а при многих формах патологии органического характера, являясь одним из наиболее тяжело психологически переносящихся симптомов, создают неблагоприятный эмоциональный фон, не способствующий успешному лечению и, по сути, усугубляющий течение основного заболевания.

Здесь особенно важно подчеркнуть, что нарушения сна при упомянутых формах патологии тесно связаны (как нейрохимически, так и клинически) с проявлениями психоэмоционального дисбаланса – проявлениями раздражительности, повышенной возбудимости, психастении, напряженности, беспокойства, перепадами настроения и т.д. Поэтому представляется целесообразным говорить о коррекции инсомний при неврозах и психосоматике в комплексе с необходимостью нормализации всего психоэмоционального фона у таких пациентов, т.е. путем достижения сочетанного снотворного и седативного действия.

В лечении инсомний в настоящее время ведущее место принадлежит фармакотерапии. Сегодня в мире около 3 % людей - постоянно, и 25 - 29 % - периодически принимают различные снотворные средства, причем частота их употребления увеличивается с возрастом [ 8, 9 ]. Вместе с тем, в настоящее время снотворные средства или гипнотики остаются одной из наиболее проблемных в практическом плане групп нейрофармакологических средств в силу целого ряда причин:

а) недостаточная разработанность номенклатуры данных препаратов в мировой клинической практике по сравнению с другими нейротропными средствами;

б) наличие значительного количества побочных эффектов у многих средств, традиционно применяющихся в качестве снотворных (бензодиазепины, гистаминергические средства и, в определенной степени – снотворные средства «нового поколения» - Z-препараты):

в) отсутствие четких критериев выбора того или иного снотворного средства у конкретного пациента.

В итоге, методология применения гипнотиков остается слабо разработанной, а их практическое назначение нередко происходит эмпирически, без должного учета механизмов действия, особенностей клинико-фармакологических эффектов и возможного побочного действия.

В качестве критериев "идеального снотворного", как правило, выделяются следующие:

1. способность достаточно быстро вызывать сон, близкий к физиологическому, без нарушений его структуры и ночных пробуждений;
2. сохранение бодрости и хорошего самочувствия в течение дня (отсутствие постсомнического синдрома);
3. отсутствие сопутствующих соматогенных и психогенных эффектов;
4. отсутствие перекрестной токсичности и клинически значимых взаимодействий с другими препаратами;
5. отсутствие риска развития привыкания, зависимости и передозировки.

В то же время именно в лечении инсомний в рамках неврозов и психосоматической патологии следует выделить еще один критерий, а именно:

• возможность коррекции с помощью гипнотика сопутствующего психоэмоционального дисбаланса, что позволяет избежать неоправданной полипрагмазии и повысить экономическую доступность лечения, поскольку позволяет избегнуть дополнительного назначения седативных средств.

При внимательном анализе особенностей фармакологических эффектов и клинического действия многих популярных снотворных средств выявляется, что большинство из них не могут считаться оптимальным инструментом коррекции инсомний в силу следующих обстоятельств.

Бензодиазепины - наиболее известные из средств, использующихся в качестве снотворных - не лишены в этом отношении существенных недостатков, связанных с наличием таких клинических эффектов как мышечная слабость, вялость, слабость, чувство оглушенности и, наконец, выраженного транквилизирующего действия, что может быть желательно в определенных ситуациях у больных с тревожным или тревожно-фобическим синдромом в рамках неврозов или психосоматических заболеваний, но не при наличии психоэмоциональных расстройств без явлений клинически выраженной тревоги. В результате ослабляется социальная активность (т.е. ухудшается самочувствие и дневная работоспособность), память, и серьезно затрудняется, например, управление автомобилем, операторская деятельность и т.д. Наконец, при достаточно длительном приеме бензодиазепинов может развиться привыкание (психологическое и физическое) к данным препаратам, стремление к постоянному повышению дозы, что чревато риском развития лекарственной зависимости. В большей степени отмеченные недостатки свойственны классическим препаратам бензодиазепинов первого и второго поколений (хлордиазепоксид, сибазон, феназепам, нитразепам), в меньшей - препаратам «нового поколения» (флунитразепам, мидазолам, бротизолам, триазолам, альпразолам и др.).

Популярное снотворное средство из группы этаноламинов - доксиламин обладает достаточно благоприятными свойствами как гипнотик (быстрое засыпание, отсутствие влияния на структуру сна), но за счет своих центральных гистамино- и холиноблокирующих свойств также в известной мере проявляет постсомническое действие. Кроме того, доксиламин может вызывать сухость во рту, запоры, нарушения аккомодации и другие нежелательные антихолинергические эффекты.

Новым шагом в развитии фармакологии снотворных средств стало внедрение в практику производных циклопирролона и, в частности, зопиклона – родоначальника снотворных средств «нового поколения» - Z-препаратов. Важными сторонами действия упомянутого средства являются быстрота эффекта, отсутствие влияния на структуру сна и «постсомнического синдрома». В то же время прием зопиклона в ряде случаев связан с отрицательными субъективными ощущениями - слабостью, подавленным настроением, металлическим или горьким вкусом во рту, иногда – тошнотой и рвотой, а также определенным риском развития привыкания и зависимости, что ограничивает перспективы его применения у рассматриваемой категории лиц.

Наконец, последний из появившихся в отечественной практике Z-препаратов – залеплон – оптимально сочетает максимальную быстроту действия, отсутствие влияния на структуру сна и практически полное отсутствие постсомнического синдрома. Однако кратковременность действия данного средства (до 4-х часов) ограничивает сферу его применения только лицами, испытывающими проблемы с засыпанием, поскольку при весьма частых формах инсомнии (особенно в пожилом и старческом возрасте), связанными с частыми ночными пробуждениями и/или ранними утренними пробуждениями, прием залеплона не показан ввиду его неэффективности [ 2 ].

Наконец, Z-препараты не обладают каким-либо самостоятельно выраженным седативным действием, что вынуждает у упомянутой категории лиц дополнительно назначать препараты соответствующего типа действия, что повышает риск развития побочных эффектов и удорожает стоимость лечения.

В связи с вышеизложенным особый интерес представляет наметившаяся в последнее время тенденция к расширению сферы применения широко известных средств, обладающих сочетанным снотворным и седативным эффектами, на основе новых достижений фармакологии, клинической фармации и современных производственных технологий. Речь идет о комбинированных препаратах на основе валерианы.

Валериана – одно из древнейших лекарственных средств в истории человечества. Однако современный этап изучения эффектов валерианы начался с эпохи развития нейрофармакологии как науки в целом - с 50-60-х гг. XX в. Оказалось, что это растение содержит в своем составе свыше 120 химических компонентов, среди которых важнейшими в клиническом плане являются эфирные масла, валепотриаты, аминокислоты, соли органических кислот, фенольные соединения, алкалоиды и др. [ 6, 11, 13 ]. Упомянутые соединения определяют многообразие клинико-фармакологических эффектов препаратов валерианы - седативного, снотворного, вегетостабилизирующего, спазмолитического, антиаритмического и т.д. [ 3 ].

Снотворное действие в целом занимает важное место в структуре упомянутых эффектов и может рассматриваться, наряду с седативным, как одно из важнейших свойств препаратов валерианы. Вместе с тем, сегодня, в соответствии с данными отчета Европейского Медицинского Агентства (EMEA), традиционные монопрепараты валерианы (настойка и сухой экстракт в таблетках) не отвечают современным стандартам эффективности в связи с длительностью и несовершенством технологии процесса, и в итоге, в связи с нестабильностью содержания основных биологически активных компонентов валерианы в конечном продукте [ 12 ]. В частности, при применении упомянутых традиционных препаратов валерианы снотворный эффект во многих случаях оказывается слабо либо недостаточно выраженным, труднопрогнозируемым с точки зрения достижения оптимального гипнотического действия и, наконец, часто развивается только через несколько дней приема препарата, что совершенно неприемлемо для снотворного средства, подразумевающего достижение достаточно быстрого эффекта однократной дозы.

В связи с этим особого внимания заслуживают комбинированные препараты валерианы, полученные с использованием самых современных фармацевтических технологий экстрагирования активных веществ и, соответственно, обладающие максимальным фармакотерапевтическим потенциалом. На фармацевтическом рынке Украины такие средства уже представлены отечественным препаратом выпуска ПАТ НВЦ «Борщаговский химико-фармацевтический завод» (Киев) Меновален. Технология его получения является инновационной и полностью соответствует критериям EMEA.

Благодаря уникальному методу липофильной экстракции, применяемому при получении Меновалена, достигается возможность максимальной концентрации в составе данного препарата именно тех биологически активных компонентов валерианы (валепотриаты, сесквитерпены, алкалоиды), которые непосредственно влияют на основные механизмы развития инсомний, а именно:

• активация ГАМК-ергической нейромедиации (повышение высвобождения и торможение обратного захвата ГАМК) [ 16, 18 ];
• стимуляция тормозных аденозиновых рецепторов [ 19 ];
• активация синтеза мелатонина [ 17 ].

Таким образом, механизмы действия валерианы на ЦНС существенно шире и многообразнее, чем многих известных нейротропных средств химической природы. Особый интерес представляет возможность с помощью Меновалена осуществление направленной активации синтеза мелатонина – основного регулятора циркадных ритмов и цикла сон-бодрствование в организме, т.е. механизма, не свойственного ни одному (кроме препаратов самого мелатонина) из известных сегодня снотворных средств.

Таким образом, наличие в составе Меновалена высокой концентрации специфических нейротропных соединений, получаемых из корня валерианы позволяет существенно расширить представление о препаратах валерианы как потенциальных высокоэффективных гипнотиках.

С целью дальнейшего усиления снотворных эффектов соединений валерианы и расширения клинико-фармакологических возможность данного препарата, в состав Меновалена введены компоненты, получаемые путем липофильной экстракции листьев мяты перечной.

Мята выгодно дополняет эффекты валерианы, обладая самостоятельными седативным, снотворным и мягким анальгезирующим эффектами, реализуемыми через активацию ГАМК-ергической медиации и модуляцию активности холин- и моноаминергических процессов в ЦНС, что позволяет использовать препараты мяты в лечении нарушений сна при различных болевых синдромах, и с целью усиления действия анальгетиков. Наконец, мята за счет входящего в ее состав ментола проявляет выраженное спазмолитическое действие в отношении коронарных и мозговых сосудов, гладкой мускулатуры ЖКТ и желчевыводящих путей, что позволяет реализовать одномоментно снотворное, седативное и вегетостабилизирующее действие, что весьма ценно при нарушениях сна в рамках различных форм психосоматической патологии.

Таким образом, в целом Меновален в клиническом плане оказывает следующие выраженные эффекты:

1. снотворный;
2. седативный;
3. вегетостабилизирующий;
4. спазмолитический;
5. анальгетический.

Ценность подобного комплексного действия заключается в том, что, во-первых, сопутствующие эффекты непосредственно углубляют и усиливают его гипнотическое действие, а во-вторых, устраняется неблагоприятный психологический фон, вызванный стрессорным воздействием, т.е. действие Меновалена оказывается существенно шире собственно снотворного эффекта. В итоге, отпадает необходимость сопутствующего назначения других препаратов седативного и вегетостабилизирующего типа действия, являющихся необходимым дополнением к «чистым» снотворным при инсомнии стрессогенного или невротического генеза, что позволяет существенно ограничить неизбежную в данном случае полипрагмазию и повысить безопасность и доступность лечения.

Кроме того, очень важно подчеркнуть, что снотворный эффект Меновалена в сочетании с седативным и вегетостабилизирующим действием позволяет обеспечить стабильный (а не разовый, как у препаратов – гипнотиков) клинико-фармакологический эффект и тем самым дает возможность говорить о фармакопрофилактическом потенциале данного препарата.

Известно, что препараты валерианы и мяты обладают высоким уровнем безопасности по сравнению с гипнотиками химической природы [ 10, 15 ]. Они не влияют на структуру сна, не вызывают постсомнического синдрома, психомоторного и когнитивного дефицита, не формируют привыкания и зависимости, наконец, не обладают потенциалом межлекарственного взаимодействия, что позволяет широко применять Меновален при наличии различных форм соматической патологии, в пожилом и старческом возрасте, а также в условиях комбинированной терапии.

Препарат Меновален выпускается в виде капсул, содержащих липофильные экстракты валерианы (50 мг) и мяты (25 мг). В качестве снотворного средства рекомендуется прием 1-2 капсул за 1 – 1,5 часа до сна.

Таким образом, с появлением Меновалена открываются новые перспективы в одной из наиболее проблемных областей нейрофармакологии и фармакотерапии – лечении нарушений сна. Дальнейшие широкомасштабные клинические исследования данного средства позволят активизировать стратегию и тактику лечения инсомний при самых различных формах патологии.

ЛИТЕРАТУРА

1. Аведисова А.С. Гипнотики: достижения современной психофармакологии // Журн. Неврол. Психиат. – 2003. – т.103, № 1. – С. 51-53.
2. Бурчинский С.Г. Снотворные препараты нового поколения: возможности и критерии выбора // Здоров`я України. – 2009. - № 20. – С. 49.
3. Бурчинский С.Г. Седативные средства в фармакотерапии вегетативной дисфункции // Здоров`я України. - 2012. - № 7. – С. 38-39.
4. Вакуленко Л.А. Современная сомнология и некоторые аспекты применения снотворных препаратов // Нов. Мед. Фарм. – 2006. - № 20-22. – С. 20.
5. Карвасарский Б.Д. Неврозы. – М. : Медицина, 1990. – 573 с.
6. Ковров Г.В., Любшина О.В. Современные тенденции в диагностике и лечении инсомнии // Рус. Мед. Журн. – 2007. - № 4. – С. 202-205.
7. Корнієвська В.Г., Сур С.В., Лесик І.П. Ефірна олія валеріани лікарської // Фармацевт. Журн. – 2000. - № 3. – С. 95-97.
8. Левин Я.И., Вейн А.М. Проблемы инсомнии в общемедицинской практике // Рус. Мед. Журн. – 1996. - № 3. – С. 16-19.
9. Сыропятов О.Г., Дзеружинская Н.А. Лечение расстройств сна у пациентов инволюционного возраста // Нов. Мед. Фарм. – 2002. - № 3-4. – С. 3.
10. Bissett N.G. Herbal Drugs and Phytopharmaceuticals. – Stuttgart : Med. Pharm. CRC Press, 1994. – 566 p.
11. Braun R. Valepotriates with in epoxide structure-oxygenating alcilating agents // Planta Med. – 1982. – v.41. – P. 21-28.
12. Committee on Herbal Medicinal Products (HMPC). European Medicines Agency . 2007. Assessment report on Valeriana officinalis L. radix... – http://www.emea.europa.eu/pdfs/human/hmpc/valerianae_radix/1
13. Hotzl J. Valerian-Valerian officinalis // Zeit. Phytother. – 1998. – v.19. – P. 47-54.
14. Kryger M.N., Roth T., Dement W.C. Principles and practice of sleep medicine. – W.B. Saunders & Co, 1994. – 386 p.
15. Morazzoni P., Bombardelli E. Valeriana officinalis: traditional use and recent evaluation of activity // Fitoterapia. – 1994. – v.66. – P. 99-112.
16. Ortis J.G., Nieves-Natal J., Chavez P. Effects of Valeriana officinalis extracts on 3H-flunitrazepam binding, synaptosomal 3H-GABA uptake, and hippocampal 3H-GABA release // Neurochem. Res. – 1999. – v.24. – P. 1373-1378.
17. Rodenbeck A., Simen S., Cohrs S. et al. Veranderte Schlafstadienstruktur ais Hinweis auf GABAerge Wirkung eines Baldrianhopfen-Praparates bei Patienten mit psychophysiologischer insomnie // Somnologie. – 1998. – v.2. – P. 26-31.
18. Santos M.S., Ferreira F., Cunha A.P. et al. Synaptosomal GABA release as influenced by valerian root extract – involvement of the GABA carrier // Arch. Int. Pharmacodyn. – 1994. – v.327. – P. 220-231.
19. Schumacher B., Scholle S., Holzl J. et al. Lignans isolated from valerian: identification and characterization of a new olivil derivative with partial agonistic activity at A1 adenosine receptors // J. Nat. Prod. – 2002. – v.65. – P. 1479-1485.