Л.В. Квашніна, Т.Б. Ігнатова, І.С. Майдан
ДУ «Інститут педіатрії, акушерства і гінекології НАМНУ», м. Київ

Cтатья опублікована в НЕЙРОNEWS № 6 (61) 2014.

   На сьогоднішній день проблема синдрому вегетативної дисфункції (СВД) (G.90 за МКХ X) у дітей залишається актуальною і його частота коливається від 29,1% до 82,0% [2, 3, 4, 9, 15]. Так, за даними офіційної статистики [6] розповсюдженість даної патології серед дітей м. Києва за останні 5 років збільшилась на 20,7%, а захворюваність – на 19,3%. У третини хворих СВД зберігається у подальшому житті, а у 17,0 – 20,0% - прогресує та виступає фактором ризику виникнення у молодому віці гіпертонічної і гіпотонічної хвороби, ішемічної хвороби серця, атеросклерозу [9, 11].

   Своєчасна корекція цих розладів в дитячому віці дозволяє зберегти здоров’я і запобігти можливому розвитку їх прогресування [8, 12, 14, 16]. До концепції лікування СВД, що базується на необхідності збалансування двох відділів вегетативної нервової системи (ВНС), симпатичного та парасимпатичного, - надходить використання різних груп препаратів (седативні, ноотропи, анксиолітики та інш.). Але, в дитячій практиці при лікуванні СВД перевагу повинні отримувати препарати, які мають полівалентну дію, з мінімальними побічними ефектами, багатокомпонентні, зі складовими різнонаправленної, комплексної дії, що можуть використовуватися в якості як моно-, так і комплексної терапії. Особливу увагу приділяється розробці та апробації препаратів у дитячому віці і наявності їх дитячої форми. Одним із таких препаратів на вітчизняному ринку є препарат "Кратал для дітей", розроблений спеціалістами ЗАО НПЦ «БХФЗ».

    Одна таблетка "Краталу для дітей" вміщує 21,5 мг густого екстракту плодів глоду, 43,5 мг густого екстракту кропиви собачої і 433,5 мг тауріну. В ході експериментальних і клінічних досліджень встановлено помірну виражену кардіотонічну дію, антіангінальний, антіагрегантний, седативний ефект препарату. Саме цей комплекс біологічно активних речовин у складі препарату приводить до синергізму терапевтичної дії окремих його компонентів, що обумовлює широкі можливості для використання препарату "Кратал для дітей" і дає можливість віднести його до групи цитопротекторів, які активно впливають на порушені процеси обміну речовин в організмі [5].

   Важливим і унікальним компонентом препарату "Кратал для дітей" є таурін – небілкова серовмістима β-аминокислота. Таурін може синтезуватися ендогено із метіоніну та цистеїну у присутності вітамину В6. У людини відмічаються низькі можливості його синтезу і основним ресурсом тауріну залишається їжа (птиця, біла риба, яловичина, свинина, молочні продукти). Широкий спектр дії тауріну зв’язан з його метаболічною природою та регулюючою дією на функціональний стан органів та систем організму, на різні види обміну речовин в організмі, а саме: регуляція вуглеводного, білкового і ліпідного обміну; потужна цитопротекторна дія, регулює синтез фосфоліпідів, вазодилатація, нейромодуляція, нейропротекція, антистресогена, гіпотензивна, антиагрегантна та антиатерогенна дії, кардіопротекція, гіпохолестерінемічна дії [7].

   Таурін регулює внутрішньоклітинний рівень Ca2+ шляхом модулювання активності потенціалзалежних кальцієвих каналів і регуляції роботи натрієвих каналів, тим самим відіграє  важливу роль у підтримці життєдіяльності клітини та серцевої діяльності. Внаслідок інгібування швидких натрієвих, кальцієвих і аденозинтріфосфат (АТФ) - чутливих калієвих каналів таурін має антиритмічний ефект. В експерименті на тваринах Е.І. Чазов та спів. у 1974 р. показали, що таурін може усувати зміни сегменту ST, інверсію зубця Т і екстрасистоли. Таурін є потужним цитопротектором, регулює метаболізм фосфоліпідів, основного компоненту клітинної мембрани, і прямо впливає на стабільність мембрани. Він послаблює пероксидацію ненасичених ліпідів мембрани. Виявлено, що таурін частково блокує ефект ангіотензину ІІ у кардіоміоцитах, зменшує викликанную їм гіпертрофію міокарду за рахунок інгібування активації протеїнкінази С та мітоген-асоційованної протеїнкінази. Таурін посилює біотрансформацію холестерину у жовчні кислоти та може підсилити виведення холестерину із організму. В експерименті встановлено, що таурін гальмує секрецію одного із факторів ризику атеросклерозу та ішемічної хвороби серця - аполіпопротеїну В, який є складовою ліпопротеїнів низької щільності та ліпопротеїнів дуже низької щільності. Клінічно показано, що пероральний прийом 3 г/добу тауріну протягом 7 тижнів поліпшує ліпідний обмін і суттєво знижує вагу, рівень тригліцеридів у крові та індекс атерогенності. У більшості кількості експериментальних досліджень показано, що таурін може прямо впливати на судинну функцію. Прийом тауріну запобігає виникненню ендотеліальної дисфункції, яка є початковим етапом формування атеросклеротичного ураження. Поліпшення кровообігу при прийомі тауріну зв'язано з антиагрегантним ефектом. Також він діє як нейротрансмітер і нейромодулятор, діє супресивно на симпатичну нервову систему, нормалізує при цьому підвищену серцеву діяльність. Тому, що таурін є ендогенною субстанцією, він не асоціюється з токсичністю або лікарською залежністю і добре переноситься при клінічному використовуванні, що дуже важливо у дитячому віці.

   Другий, важливий компонент "Краталу для дітей" – глід - є цінним лікувальним засобом для системи кровообігу та вважається одним із кращих кардіотоників. Флавоноїди, ацетілхолін, дубільні речовини, фітостерини, які містяться у "Краталу для дітей", зумовлюють антиоксидантний ефект, здатність нормалізувати сон і надавати сприятливу дію на загальний стан. Вживання плодів глоду асоціюється з позитивною дією на серце та судини: кардіопротекторна дія, гіпотензивна, гіпохолестерінемічна (знижує рівень загального холестерину у сироватці крові, холестерину ліпопротеїдів низької щільності і тригліцеридів), усуває болючість та відчуття важкості у ділянці серця, покращує коронарний та мозковий кровообіг.

   Третій компонент "Краталу для дітей" – кропива собача. Трава кропиви собачої  містить алкалоіди, дубільні речовини, ефірне масло, сапаніни та інш., які зумовлюють підсилення процесів гальмування і зниження збудливості ЦНС. Таким чином, кропива собача обумовлює такі дії: седативну, протисудомну, антиангінальну, гіпотензивну, спазмолітичну, сечогінну.

   В ДУ «Інститут педіатрії, акушерства та гінекологіі НАМН України» проведено дослідження, метою якого була оцінка клінічної ефективності і безпеки препарату "Кратал для дітей" при лікуванні СВД у дітей та підлітків.

   Під спостереженням знаходилось 156 дітей у віці від 6 до 18 років протягом 45 днів з різними формами СВД, контрольну групу склали 30 здорових дітей. Всім дітям було проведено клініко-лабораторні і інструментальні дослідження. Діагноз СВД визначали відповідно класифікації В.Г.Майданника та спів. (1999, 2000 рр.). Оцінку вегетативного гомеостазу проводили за допомогою системи експрес-аналізу ритму серця “Кардио-Спектр” (АОЗТ “Солвейг”). Стан мозкового кровообігу оцінювали за допомогою метода реоенцефалографії (РЕГ) на апараті «CARDIO» та методу транскранальної доплерографії (ТКДГ) на ультразвуковому сканері SIEMENS ACUSON Х 300. Добовий стан артеріального тиску вивчали за допомогою  апарату ВАТ 41 з програмним забезпеченням «Ариадна». З метою виявлення різних видів порушень ритму серця та провідності проводилось добове моніторування ЕКГ та ЧСС на апараті «Arnica».

   На основі аналізу клінічної симптоматики після проведеного лікування  було встановлено стійку позитивну динаміку (табл. 1): зменшились прояви нейроваскулярного синдрому (головний біль, запаморочення), значно знизились прояви кардіального синдрому (відчуття серцебиття, кардіалгії), регресували прояви дезадаптації (нормалізувався сон, зникли  метеочутливість, дратівливість, емоційна лабільність, втомлюваність) і абдомінального синдрому (болі у животі, метеоризм).

Таблиця 1 - Динаміка клінічних симптомів у дітей з синдромом вегетативної дисфункції у процесі лікування препаратом "Кратал для дітей", (%)


   При аналізі показників вегетативного гомеостазу встановлено, що у 80,6% дітей переважала вихідна ваготонія, у 11,4% дітей – ейтонія та у 8,0% дітей – симпатикотонія (рис. 1). При цьому показники вегетативної реактивності були інші: у 46,5% дітей виявлена гіперсимпатикотонічна та у 38,9% дітей асимпатикотонічна  вегетативна реактивність (рис. 2). Така різноспрямованість вегетативного гомеостазу звичайно потребує використання комплексних препаратів для більш ефективного лікування. Після прийому препарату "Кратал для дітей" у 77,0% нормалізувався вихідний вегетативний тонус та у 65,6% дітей визначалась нормальна вегетативна реактивність, тобто  у процесі лікування у дітей з СВД спостерігалась стійка нормалізація вегетативного гомеостазу (рис. 1, 2). 

   При проведенні аналізу спектральних показників серцевого ритму, виявлені деякі особливості. Як видно з наведених даних (табл. 2), у дітей з вихідною ваготонією та проявами СВД відмічається підвищення показників ∆X, зниження АМо та індексу напруги (ІН), значне підвищення всіх складових спектру (сумарна потужність спектру (TP), високочастотні складові спектру (HF), низькочастотні складові спектру (LF), значно низькі складові спектру (VLF)). Інтегральний показник LF/HF знижений, тобто відмічається превалювання низькочастотних хвиль над високочастотними, що свідчить про дисбаланс ВНС з активізацією парасимпатичної ланки. 

                 
                                       до лікування                                                            після лікування
              Рисунок 1. Показники вихідного вегетативного тонусу до та після лікування препаратом "Кратал для дітей", %

      
                                        до лікування                                                               після лікування
                Рисунок 2. Показники вегетативної реактивності до та після лікування препаратом "Кратал для дітей", %

    Деякі особливості виявлені у дітей з вихідною симпатикотонією (табл. 3) – незначне превалювання потужності дуже низьких хвиль над потужністю високочастотних та низькочастотних хвиль. Відмічається значне підвищення ІН, а загальна потужність та потужність високочастотних хвиль дещо знижені.

    У дітей з вихідною ейтонією відмічається зниження індексу напруги та підвищення АМо, достовірне зниження VLF та тенденція до підвищення потужності високочастотних хвиль (табл. 4). Після лікування у групі дітей з вихідною ваготонією достовірно підвищились показники АМо та індекса напруги, а також показник вегетативної реактивності (табл. 2).

Таблиця  2 – Динаміка показників варіабельності ритму серця в процесі лікування у дітей з вихідною ваготонією
Показник    Значення показника
    Примітка: * – різниця достовірна (р<0,05) в порівнянні з показниками до та після лікування

У дітей з симпатикотонією нормалізувалися не тільки АМо, ІН, ∆X, але і спектральні показники (VLF, LF/HF) (табл. 3). В групі з ейтонією виявлено нормалізацію потужності всіх хвиль варіабельності ритму серця та співвідношення LF/HF, що свідчить про рівновагу парасимпатичної та симпатичної ВНС та нормалізацію процесів регуляції (табл. 4).

   При оцінці мозкового кровообігу за даними ТКДГ [13] у дітей з СВД зафіксовано зміни в каротидному басейні по середній мозкової артерії (СМА) та у вертебробазилярному по задній мозковій артерії (ЗМА) (табл. 5). При цьому у дітей на фоні вегетативної дисфункції спостерігаються зміни церебральної гемодинаміки за спастичним типом. Відмічається збільшення коефіцієнта асиметрії лінійної швидкості кровообігу. У процесі лікування вже через 2 тижня відмічалось покращення мозкового кровообігу як у каротидному, так і вертебробазилярному відділах у 67,8% дітей, поліпшився венозний відтік у 74,1% дітей. Ці данні підтверджуються також іншим методом діагностики церебральних порушень – реоенцефалографією (РЕГ). За методом РЕГ у дітей з СВД виявлені 4 типи реограми, 3 з них патологічні (гіпертонічний, гіпотонічний, дистонічний) з переважною кількістю гіпертонічного типу.

Таблиця 3 – Динаміка показників варіабельності ритму серця в процесі лікування у дітей з вихідною симпатикотонією

Примітка: * – різниця достовірна (р<0,05) в порівнянні з показниками до та після лікування


Таблиця 4 – Динаміка показників варіабельності ритму серця в процесі лікування у дітей з вихідною ейтонією

Примітка: * – різниця достовірна (р<0,05) в порівнянні з показниками до та після лікування

В динаміці лікування у 75,9% дітей поліпшився кровоток у судинах середнього та дрібного калібру басейну сонної артерії та венозному басейні.

Таблиця 5 – Показники транскраніальної доплерографії у дітей з СВД до та після лікування препаратом "Кратал для дітей"

Примітка: * – різниця достовірна (р<0,05) в порівнянні з показниками у здорових дітей

   По даним різних авторів у дітей зустрічаються безсимптомні порушення ритму та провідності серцевого ритму. У обстежених нами дітей з СВД у 95,5% дітей виявлені різні порушення серцевого ритму. На сьогоднішній день прогресивним методом є добова оцінка змін на ЕКГ у стану спокою та при фізичному навантаженні при збережені звичайного режиму дня. Зміни на ЕКГ у дітей з СВД відображені у таблиці 6. Хотілося відмітити особливості порушення серцевого ритму залежно від віку. Так, для дітей від 6 до 11 років більш характерні одиночні надшлуночкові екстрасистоли та надшлуночкові бигіменії, епізоди синусової непароксизмальної тахікардії, брадіаритмія. У дітей від 12 до 18 років частіше реєструвались одиночні шлуночкові екстрасистоли, надшлуночкові та шлуночкові алоритмії, групові та аберантні екстрасистоли, брадікардія, синдром CLC. Під час лікування "Краталом для дітей", спостерігалось зменшення кількості епізодів екстрасистолії у 40,2% дітей на 2 тижні і у 60,8 % дітей на 6 тижні лікування, групові екстрасистоли не відмічались. Знизилась кількість надшлуночкових і шлуночкових алоритмій. Спостерігалось зменшення  епізодів брадіаритмії та приступів непароксизмальної тахікардії. У цілому, виявленні порушення зв'язані з інгібуванням симпатичних впливів на серце складових препарату, а також його антиаритмічною дією, седативним впливом  на нервову систему, кардіопротекторною дією.

Таблиця 6 - Види порушень ритму серця у дітей з вегетативною дисфункцією за даними добового моніторування ЕКГ, %


    За даними добового моніторування артеріального тиску (АТ) у обстежених нами дітей  при оцінці середніх показників АТ у 4,4% дітей вже виявлені високі цифри систолічного та діастолічного АТ, тобто вище 95 перцентіля, що дозволило цих дітей віднести до групи ризику по розвитку артеріальної гіпертензії. У 13,0% дітей характерне ізольоване підвищення систолічного АТ вище 95 перцентіля при нормальних середніх значеннях діастолічного АТ. У 13,0% дітей цифри систолічного та діастолічного АТ знаходились на верхній межі норми, тобто у межах 90-95 перцентіля, так званий "нормальний високий тиск". Характерним для дітей з СВД було підвищення варіабельності АТ в активний період часу, коли діти знаходяться у школі та відвідують позашкільні заняття, тобто знаходяться під впливом стресової ситуації. У нічний час варіабельність показників систолічного, діастолічного та середнього АТ нормалізувались. При цьому у більшості дітей (75,0%) підвищена варіабельність діастолічного артеріального тиску (ДАТ), у 60,0% дітей підвищена варіабельність середнього АТ (сер.АТ) та у 50,0% дітей – систолічного АТ. Також у денний час характерним є підвищеня навантаження (індекс часу) систолічним АТ у 25,0% дітей та діастолічного АТ – у 10,0% дітей, що свідчить про ризик ураження органів мішень. Стосовно вікової особливості: у дітей старше 12 років частіше реєструються «нормально високі» та високі цифри АТ і підвищення індексу часу переважно для систолічного АТ; для дітей від 6 до 11 років характерним є підвищена варіабельність АТ у денний період переважно для діастолічного АТ.

   Складові препарату "Кратал для дітей" під час лікування мають саме нормалізуючу дію на АТ, який приводить к збільшенню під час лікування к 45 дню кількості дітей з нормальним циркадним типом АТ (88,5%). Відмічалась стійке зниження варіабельності діастолічного та систолічного АТ  у 74,3% дітей.

   Таким чином, результати проведенного дослідження показали, що препарат "Кратал для дітей" добре переноситься, не має токсичного впливу та не визиває алергічної реакції, є ефективний та безпечний у лікуванні різних варіантів СВД у дітей та підлітків. 6-тижневий курс терапії «Краталу для дітей» дозволив значно знизити або нівелювати клінічні прояви, покращити вегетативний гомеостаз і показники функціонального стану мозкового кровообігу та серцево-судинної системи. Аналіз динаміки вегетативних показників і основних параметрів варіабельності ритму серця у обстежених з СВД підтверджує ефективність використання препарату "Кратал для дітей" для нормалізації вегетативного балансу.

   Враховуючи власний, а також досвід різних науковців [1, 7, 10], при необхідності лікування препаратом "Кратал для дітей" можна продовжувати до  2-3 місяців залежно від клінічної картини та тяжкості захворювання.



Література
1.    Бабушкина А.В. Комбинированный препарат Кратал в терапии сердечно-сосудистых заболеваний / А.В. Бабушкина // Український медичний часопис. – 2010. - №4 (78). – С. 60-66
2.    Белоконь Н.А. Болезни сердца и сосудов у детей: Руководство для врачей/ Н.А. Белоконь, М.Б.Кубергер. - М.: Медю, 1987. – 480 с.
3.    Беляева Л.М. Функциональные заболевания сердечно-сосудистой системы у детей. / Л.М.Беляева, Е.К. Хрусталева. - Минск: Амалрея, 2000. – 208 с.
4.    Волосовець О.П. Актуальні проблеми сучасної дитячої кардіоревматології / О.П.Волосовець // Вестник физиотерапии и курортологи.- 2002. - №1.- С.8.
5.    Горчакова Н.А. Кратал - новый препарат отечественного производства с кардиопротекторным действием / Н.А. Горчакова// Еженедельник Аптека.-2001.- №293
6.    Звіт згідно даних статичної форми 12 за 2008-2013 рр в динаміці показників по м. Києву.
7.    Клиническая эффективность препарата Кратал при амбулаторном лечении больных с нейроциркуляторной дистонией /И.С. Чекман, Л.Н. Гущина, Н.В. Гущин, С.Г. Коренкова// Український медичний часопис.- 2002.- №4.- С. 127-130.
8.    Коваленко О.Є. Клінічна оцінка оптимізації лікування вегетативних порушень у студентів з використанням препарату «Ноофен»» / О.Є.Коваленко, Л.П. Рощина// Украинский вестник психоневорологии. – 2012. - №2. – С. 97-101
9.    Медведовська Н.В. Сучасний стан здоров’я підлітків України / Н.В. Медведовська // Современная педиатрия.-2010.- №6.- С.14-16.
10.    Митченко Е.И. Оптимизация антигипертензивной терапии больных артериальной гипертензией и сахарным диабетом с использованием препарата Кратал /Е.И.Митченко, В.Ю. Романов // Мистецтво лікування : журнал сучасного лікаря. - 2005. - N6. - С. 66-69.
11.    Первинна артеріальна гіпертензія у дітей та підлітків /под. ред. В.Г. Майданника, В.Ф.Москаленка.- Київ, 2007.-389с. 
12.    Синдром вегетативної дистонії у дітей, порівняльний ефект нейротропної терапії /О.І Ізюмець, Л.Л. Віннічук, О.І. Марчук [та інш.]//Перинатология и педиатрия. – 2012. - №4 (52). – С.101-103.
13.    Скобенко О.В. Діагностика та диференційована корекція порушень терморегуляції у дітей молодшого шкільного віку з вегетативною дисфункцією : авторерат дис. на здобуття наук. ступеня кан. мед. наук: спец. 14.01.10  "Педіатрія"/ О.В. Скобенко. -  Київ, 2013. – 24 с.
14.    Сучасні принципи ефективного лікування вегетативної дисфункції у дітей /В.В.Бережний, В.Г. Козачук, І.Б. Орлюк [та інш.] //Перинатологія і педіатрія. – 2007. - № 2(30). – С. 75-80
15.    Appenzeller O. The Antonomic Hervous System: An Introduction to Basic and Clinical Concepts (P.I.) 5th ed. Eesedier Science B.V. / O. Appenzeller, E. Orife: Amsterdem, 1997. – 225 р.
16.    Circadian profile of cardiac autonomic nervous modulation in healthy subjects: differing effects of agigand gender on hert rote variability/ H. Bonnemerier, G. Richadt, S. Potratz [et al. ]//Cardiovasc. Electrophysiol. – 2003. - № 8(14). – P. 794-799



Відомості про авторів:
1.    Квашніна Людмила Вікторівна – д-р мед. наук, професор, завідувач відділенням ДУ «Інститут педіатрії, акушерства і гінекології НАМН України», м. Київ
2.    Ігнатова Тетяна Борисівна – кан. мед. наук, старший науковий співробітник ДУ«Інститут педіатрії, акушерства і гінекології НАМН України», м. Київ
3.    Майдан Ірина Сергіївна – лікар психотерапевт ДУ«Інститут педіатрії, акушерства і гінекології НАМН України», м. Київ