Главная / Продукция / Каталог статей / Метаболический подход к лечению острых и хронических форм ишемической болезни сердца

СТАТЬИ
Метаболический подход к лечению острых и хронических форм ишемической болезни сердца

         Экспериментальные и клинические исследования последнего десятилетия XX века в области атеросклероза объединены стремлением ученых построить стройную систему единого патогенетического механизма формирования и прогрессирования поражения сосудов, органов-мишеней. Современные достижения в области молекулярной биологии, контроля местной сосудистой реактивности, тромбоза, процессов пролиферации позволили сформулировать концепцию нарушенного взаимоотношения клетки (эндотелий) и сосудистой стенки, имеющего динамический характер (0.1. Hearse, 1990), а также раскрыть взаимосвязь сниженной сократительной и метаболической функции миокарда в зоне острой и хронической его ишемии (H.Taegtmeyeretal., 1988).

Термин "ишемия миокарда" (ИМ) описывает разнообразные состояния, обусловленные несоответствием потребления кислорода миокардом тому уровню метаболизма, который имеет место при данном состоянии клеточной оксидации.

Многочисленные экспериментальные исследования были направлены на изучение метаболических последствий развития ИМ, в том числе ведущих к некрозу клеток. Это послужило основой для разработки новых методов метаболической коррекции состояний, обусловленных развитием ишемии/реперфузии, и новых методов лечения хронических и острых форм ИБС. Таким образом, в основе ИМ (как проявляющейся болевой реакцией, так и без наличия боли) лежат внутриклеточные метаболические сдвиги, ведущие к росту анаэробного гликолиза, падению содержания энергетических фосфатов, закислению среды, отеку клеток, повреждению митохондрий и т.д. При этом имеет место и локальная активация мембранных фосфолипаз с ростом продуктов свободнорадикального окисления липидов, вторичной структурно-конформационной перестройкой мембран. Параллельная активация клеток крови (нейтрофилы, тромбоциты) также принимает участие в усугублении явлений ИМ путем высвобождения разнообразных медиаторных субстанций, стимулирующих как увеличение продукции свободных радикалов, так и возрастание вазоконстрикции с вторичным усугублением несоответствия в доставке кислорода и его потребностей.

С клинической точки зрения последствия ИМ зависят от ее распространенности (нарушение в одном или нескольких сосудистых бассейнах), глубины (длительности периода полного или частичного нарушения коронарного кровотока), что и определяет, в конечном итоге, развитие обратимой или необратимой дисфункции миокарда. При обратимом нарушении сократительной функции миокарда в зоне ишемии при его реперфузии наблюдается восстановление сократимости кардиомиоцитов. Все указанные состояния не сопровождаются специфическими признаками на ЭКГ и характеризуются сохраненной функцией митохондрий и внутриклеточных энергетических резервов, наличием кровотока в зоне ИМ. В случае перехода обратимой ИМ в необратимую (некроз) функция митохондрий всегда нарушена, внутриклеточные концентрации ионов кальция, радикалов кислорода высоки, а АТФ - крайне низки.

Описанные патофизиологические изменения сегодня приобрели клиническую реальность, хотя первоначально были обнаружены при лабораторных исследованиях. Именно нарушенная функция левого желудочка (кроме боли) становится для клиницистов тем маркером повреждения миокарда, который может быть ими оценен (в отличие от сдвигов внутриклеточного метаболизма и изменений коронарного кровотока) при отсутствии изменений на ЭКГ. В случае же приступов стенокардии на фоне неокклюзирующего атеросклероза (недлительная ишемия с последующей реперфузией), процедурах ангиопластики функция кардиомиоцитов восстанавливается достаточно быстро, в то время как при более длительном периоде ИМ возникает замедленное восстановление функции миоцитов (после тромболизиса). Реперфузия обширной первично ишемизированной зоны ведет к активации полиморфноядерных нейтрофилов, высвобождающих свободные радикалы кислорода и запускающих каскад реакций свободнорадикального окисления липидов. Именно альтерация клеточных мембран вследствие реализации свободнорадикальных процессов рассматривается в настоящее время в качестве одного из патофизиологически значимых факторов реперфузионного повреждения миокарда при острых коронарных синдромах и ОИМ (G.N. Pierce, M.P. Crubryt, 1995). Немалое значение в реализации указанных выше процессов имеет активация липоксигеназного пути метаболизма арахидоновой кислоты с образованием целого класса лейкотриенов. обладающих хемоатрактантным, вазоконстрикторным, тромбоцитактивирующим эффектами. Полагают, что образование лейкотриенов приводит к активации свободнорадикальных процессов при ишемии/реперфузии миокарда.

В этой связи в экспериментальных исследованиях предпринимались попытки исследования различных воздействий на активность нейтрофилов и синтез лейкотриенов при острых окклюзиях коронарных артерий и их реперфузии (S. Hoshida et al., 1995), в том числе с использованием природного флаваноида КВЕРЦЕТИНА, способного блокировать 5-липоксигеназу.

Исследования на животных показали способность препарата уменьшать явления ишемического и реперфузионного повреждения миокарда, ограничивать размер инфаркта миокарда, предотвращать развитие тяжелых желудочковых аритмий. Эти данные были подтверждены и в клинических исследованиях последних лет, проведенных у больных ОИМ. По данным исследований, проведенных в нашей клинике, на фоне использования кверцетина удавалось снизить, по сравнению с контрольной группой, высвобождение креатинфосфокиназы и ее МВ-изофермента в кровоток, что служит косвенным подтверждением цитопротекторного эффекта препарата. Отражением защитного действия кверцетина у больных ОИМ было улучшение клинического течения госпитального периода заболевания, предотвращение ангиопластики на фоне окклюзии сосуда, после операцией с искусственным кровообращением), связанное с перегрузкой клеток ионами кальция.

Вместе с тем, острая ИМ может наступать на фоне предшествующего окклюзирующего коронарного атеросклероза с гемодинамически значимой бляшкой (или несколькими бляшками в одном или нескольких сосудах), что можно рассматривать как усугубление предшествовавших ишемических внутриклеточных сдвигов. У подобных больных ниже места сужения сосуда регистрируются зоны с хронически нарушенной сократимостью, которые способны восстановить свою функцию при улучшении кровотока после операций аорто-коронарного шунтирования или ангиопластики.

Для описания такого состояния миокарда американским ученым Ш. Рахимтулой (1989) и был введен термин "hibernating myocardium" ("гибернированный" или "спящий миокард"). Это состояние отличается от описанной ранее Е. Браунвальдом (1982) дисфункции миокарда после полного воссстановления проходимости коронарной артерии при отсутствии или минимальном ее остаточном стенозе. Такой миокард с измененным метаболизмом был назван "оглушенным" ("stunned"). При развитии острого инфаркта миокарда (ОИМ) в зоне некроза, независимо от наличия или отсутствия восстановления проходимости коронарной артерии, развивается цепь событий по ремоделированию левого желудочка с истончением некротизированного участка миокарда и увеличением полости желудочка. Описанные события оказывают существенное влияние на формирование клинически значимой сердечной недостаточности, в том числе ухудшают коронарный кровоток у таких больных и приводят к нарастанию гипоперфузии миокарда в других сосудистых зонах, способствуя еще большему нарушению сократимости и увеличению полости сердца. Острая и хроническая дисфункция сердца вследствие метаболических нарушений на фоне ИМ наблюдается при целом ряде клинических состояний, имеющих место у больных ИБО.

Все перечисленное послужило основанием для изучения метаболических эффектов известных лекарственных средств (бета-адреноблокаторы, ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента, антагонисты кальция, блокаторы рецепторов ангиотензина II), а также новых препаратов со свойствами антиоксидантов и мембранопротекторов. Было показано, что все приведенные средства обладают цитопротекторным и кардио-протекторным действием при синдромах ишемии-реперфузии. Вместе с тем, под термином метаболической терапии понимают использование лекарственных средств, которые оказывают свое воздействие на сердце минуя влияние на гемодинамику. При несомненном интересе к средствам с метаболической активностью, которые указаны выше, мы остановимся исключительно на клинически перспективных представителях антиоксидантов и мембранопротекторов. Отличительной особенностью действия предуктала при ИМ является его способность активировать аэробный метаболизм клеток миокарда, уменьшать внутриклеточный ацидоз, потерю энергетических фосфатов, улучшать функцию левого желудочка (A. Desideri, L. Celegon. 1998). Это находит свое отражение в снижении приступов ИМ по данным холтеровского мониторирования ЭКГ и нагрузочного тестирования, улучшении функционального состояния системы кровообращения у больных с хроническими формами ИБС.

Важно подчеркнуть, что антиишемический эффект этого препарата сопоставим с действием бета-блокаторов и антагонистов кальция, которые оказывают, в отличие от предуктала, существенное влияние на показатели гемодинамики. Возможно применение предуктала и в качестве средства предоперационной подготовки для защиты миокарда во время хирургического вмешательства на сердце (J.N. Fabiani et al., 1992). Новым направлением является использование его у больных с острыми формами ИБС, в том числе при инфаркте миокарда. Проведенные в нашей клинике исследования выявили цитопротекторное, антиаритмическое действия препарата, его способность уменьшать процессы раннего ремоделирования полости левого желудочка (А.Н.Дархоменко и др., 1996).

При этом недостатком как кверцетина, так и предуктала (в отличие от неотона) является отсутствие внутривенной формы лекарственных средств, которые позволили бы повысить эффективность лечебных вмешательств при острых коронарных катастрофах. Мы надеемся, что в ближайшем будущем появится растворимая форма кверцетина отечественного производства, которая в настоящее время проходит аппробацию в ряде клиник Украины. Таким образом, в настоящее время имеется возможность метаболической коррекции нарушенной функции клеток эндотелия, кардиомиоцитов при острых и хронических расстройствах коронарного кровообращения. Данный вид терапии не может выступать в качестве самостоятельного вида лечения, однако в сочетании с другими препаратами он будет способствовать улучшению результатов врачебных вмешательств.

Дата публикации: 15.06.1999