Тахiаритмії становлять найбільшу частину «айсбергу» аритмій, у якому фібриляція передсердь (ФП) займає перше місце [1, 2, 3]. У загальній популяції ФП визначається у 2,2% чоловіків і 1,7% жінок.

Поширеність ФП збільшується з віком: у віці 40-45 років вона зустрічається у 0,5% хворих, 50-60 років — у 1%, 60-70 років — у 4%, 70-80 років — у 9%, старше 80 років — у 14% [4,5]. Питання медикаментозного лікування ФП достатньо широко обговорюються в медичній літературі [1, 4, 6-10], проте й досi не з’ясований вид лікування, який би в достатній мірі визначав прогноз хворого.

У міжнародних та національних рекомендаціях з питань серцево-судинної реанімації, невідкладної кардіологічної допомоги, лікування ФП, злоякісних та потенційно злоякісних шлуночкових аритмій як препарат першого вибору пропонується аміодарон.

Метою дослідження стало вивчення препарату Аритміл для ін’єкцій, виробництва БХФЗ (Україна), як антиаритмічного засобу для лікування фібриляції передсердь у хворих на iшемiчну хворобу серця (ІХС).

МАТЕРІАЛИ ТА МЕТОДИ

У дослідження увійшли 60 хворих на ІХС з порушеннями серцевого ритму: 30 хворих основної групи і 30 — групи порівняння. Хворі основної групи отримували Аритміл для ін’єкцій виробництва БХФЗ (Україна), хворі групи порівняння — ін’єкційну форму кордарону виробництва фірми «Санофі-Сінтелабо» (Франція). До основної групи було включено 21 (70%) чоловіка та 9 (30%) жінок, середній вік яких склав 56,5 ± 3,7 роки.

У 24 (80%) пацієнтів визначалася постійна тахісистолічна форма фібриляції передсердь з тривалістю від 2 місяців до 1 року, в середньому 5,6 ± 0,8 місяцiв; у 6 (20%) — пароксизмальна форма з тривалістю пароксизму до 48 годин. До групи порівняння увійшли 23 (77%) чоловіки та 7 (23%) жінок. Середній вік хворих у цій групі склав 58,4 ± 4,5 роки. У 25 (83%) була постійна тахісистолічна форма фібриляції передсердь з тривалістю в середньому 5,2 ± 0,7 місяцiв, у 5 (17%) — пароксизмальна форма ФП. Хворі основної групи та групи порівняння мали серцеву недостатність І-ІІ ФК. Отже, групи були репрезентативні за статтю, віком та наявною серцевою патологією.

Препарати вводили внутрішньовенно крапельно з початковою дозою 5 мг/кг (0,3-0,4 г) у 250 мл 5% розчину глюкози упродовж 1 години, після чого доза підвищувалась до 10 мг/кг (0,6 г) упродовж 2 годин. Швидкість введення коригувалась відповідно до самопочуття хворого, частоти серцевих скорочень, величини артеріального тиску (АТ).
У першу добу доза препарату складала 900-1050 мг. Залежно від часу нормалізації ритму або відсутності його конверсії період насичення аміодароном у вигляді внутрішньовенних інфузій у дозі 600-900 мг тривав від 2 до 8 діб. При нормалізації ритму в той же день проводились контрольні дослідження; у подальшому хворий отримував підтримуючу терапію в дозі 400 мг аміодарону всередину до виписки зі стаціонару.
При відсутності відновлення синусового ритму період насичення тривав до 8 діб. Контрольні дослідження проводились на 10-й день від початку інфузії аміодарону, після чого призначалась підтримуюча доза аміодарону всередину. Отже, тривалість курсу лікування ін’єкційними формами аміодарону (Аритміл для ін’єкцій, кордарон) визначалась часом відновлення синусового ритму або переходом тахісистолічної форми фібриляції передсердь у стійку нормосистолічну форму.
На період дослідження всім хворим продовжували проводити антиангінальну (нітрати пролоногованої дії) та метаболічну терапію (панангін, мiлдронат внутрішньовенно). Під час лікування не дозволялось призначення бета-адреноблокаторів, мембраностабілізуючих антиаритмічних препаратів, антагоністів кальцію з групи фенілалкіламінів, алкоголю.

Об’єктивна оцінка ефективності проводилась за наступними показниками: відновлення синусового ритму, частота шлуночкових скорочень за даними ЕКГ та добового монiторування ЕКГ (при відсутності відновлення ритму), розмір лівого передсердя та показники гемодинаміки (за даними ехокардіографії).

Дані клінічних і інструментальних досліджень були статистично оброблені методом варіаційної статистики з урахуванням критерію Стьюдента та представлені у формі таблиць. Для оцінки достовірності отриманих результатів був прийнятий рівень значимості р < 0,05.

РЕЗУЛЬТАТИ ТА ЇХ ОБГОВОРЕННЯ

Динаміка скарг хворих, включених у дослідження, представлена в табл. 1, з якої видно, що як в основній групі, так і в групі порівняння відбулося покращання загального стану хворих. Очевидно, це було обумовлено не тільки прийомом Аритмілу для ін’єкцій або кордарону, але й проведенням супутньої терапії. Проте зменшення скарг на серцебиття, перебої в роботі серця, запаморочення, задишку, імовірно, викликано позитивним впливом досліджуваних препаратів на частоту серцевого ритму.

Таблиця 1. Динаміка суб’єктивних даних у хворих, включених у дослідження до призначення та після відміни ін’єкційних форм аміодарону

Загалом в обох групах спостерігалося зниження систолічного та діастолічного артеріального тиску. В основній групі систолічний АТ зменшився з 145,4 ± 10,2 мм рт.ст. до 138,4 ± 9,3 мм рт.ст. (р > 0,05), діастолічний АТ — з 88,8 ± 6,7 мм рт.ст. до 83,8 ± 8,3 мм рт.ст. (р > 0,05), у групі порівняння — відповідно з 142,5 ± 11,3 мм рт.ст. до 137,9 ± 8,8 мм рт.ст (р > 0,05), та з 85,1 ± 7,1 мм рт.ст. до 81,3 ± 6,8 мм рт.ст. (р > 0,05).
У зв’язку з тим, що і в основній групі, і в групі порівняння були хворі як із пароксизмальною формою, так і з постійною тахісистолічною формою ФП, аналіз результатів застосування ін’єкційних форм аміодарону проводився в цих підгрупах окремо.
Відновлення синусового ритму було досягнуто в 4 з 6 хворих з пароксизмальною формою ФП основної групи (66,7 ± 19,2%) і в 4 з 5 хворих групи порівняння (80,0 ± 17,9%), відмінності недостовірні (р > 0,05), що свідчить про ідентичну ефективність даних препаратів аміодарону. Протягом 3 діб приступ ФП був знятий у 3 хворих основної групи та 3 хворих групи порівняння. У 1 хворого основної групи та в 1 хворого групи порівняння пароксизм ФП був знятий на 4-у добу. У 2 хворих основної групи та в 1 хворого групи порівняння відновлення синусового ритму не відбулося, хоча до кінця курсу лікування (10-й день) було відмічено значне зменшення частоти шлуночкових скорочень до 64-72 за 1 хв. При детальному аналізі анамнестичних даних було встановлено, що в цих хворих i раніше спостерігались часті рецидиви ФП, які погано піддавались лікуванню антиаритмічними препаратами.
У хворих з постійною формою ФП відновлення синусового ритму було відмічено лише в 3 з 24 хворих основної групи (12,5 ± 6,8%) і у 4 з 25 хворих групи порівняння (16,0 ± 6,9%), відмінності недостовірні (р > 0,1). У перші 3 доби ритм відновився у 2 хворих основної групи й у 3 хворих групи порівняння, після 3 діб нормалізація ритму була відмічена в 1 хворого основної групи (на 6-у добу) та в 1 хворого групи порівняння (на 5-у добу). Значне порідшання частоти шлуночкових скорочень (< 80 за хв) до 10-го дня спостереження було відмічено в 11 з 24 хворих основної групи й у 13 з 25 хворих групи порівняння. Незначне зменшення числа шлуночкових скорочень (75-90) мало місце в 5 хворих основної групи й у 4 хворих групи порівняння.
При аналізі впливу Аритмілу для ін’єкцій і кордарону на показники електрокардіограми виявилося, що в обох групах пацієнтів достовірно зменшилась частота ритму серця й, відповідно, помірно подовжився інтервал QT (табл. 2). Тривалість комплексу QRS не збільшувалась, що свідчило про відсутність негативного впливу препаратів на внутрішньошлуночкову провідність.

Таблиця 2. Динаміка електрокардіографічних даних у хворих, включених у дослідження до та після припинення внутрішньовенних інфузій аміодарону

Найбільш адекватно вплив Аритмілу та кордарону на серцевий ритм оцінювалася при добовому моніторуванні ЕКГ, що проводилося хворим з постійною формою ФП в перший день дослідження та після припинення інфузії аміодарону (табл. 3). В обох групах хворих відмічалося достовірне зниження середньодобової частоти серцевих скорочень, мінімальної та максимальної частоти за добу й за годину. Це вказує на те, що обидва препарати досить ефективно переводять тахісистолічну форму фібриляції передсердь у нормосистолічну. Вплив на зменшення кількості автоматичних шлуночкових імпульсів був більш суттєвим у кордарона, ніж в Аритмілу, але ця різниця була недостовірною.

Таблиця 3. Динаміка показників добового моніторингу ЕКГ у хворих на ІХС з постійною формою ФП

Примітка: * — різниця достовірна, р < 0,05.

При короткому, переважно десятиденному курсі лікування ні Аритміл, ні кордарон не мали суттєвого впливу на більшість показників внутрішньосерцевої гемодинаміки, що вiдображено в табл. 5. Однак відмічалось достовірне зменшення розмірів лівого передсердя та тенденція до збільшення фракції викиду в обох групах хворих. Подібні зміни свідчать про те, що позитивний вплив Аритмілу на ритм серця призводить до гемодинамічного розвантаження лівого передсердя й збільшення систолічного викиду.
При порівняльній оцінці сумарної ефективності ін’єкційних форм Аритмілу та кордарону за клінічними, електрокардіографічними та гемодинамічними параметрами суттєвих відмінностей виявлено не було. Відсутність ефекту була відмічена в 5 хворих основної групи (16,7 ± 6,8%) і в 4 хворих, які отримували кордарон (13,3 ± 6,2%). Низька ефективність лікування мала місце також у 5 хворих основної та в 4 хворих групи порівняння (16,7 ± 6,8% і 13,3 ± 6,2%, р > 0,05).
Помірна ефективність лікування (зменшення числа шлуночкових скорочень, перехід тахісистолічної форми ФП в нормосистолічну, покращання показників гемодинаміки та самопочуття хворих) спостерігалась у 15 хворих основної групи (50 ± 9,1%) і в 16 хворих групи порівняння (63,3 ± 8,9%). Висока ефективність (відновлення синусового ритму в перші 3 доби) була виявлена в 5 хворих основної групи (16,7 ± 6,8%) і в 6 хворих групи порівняння (20,0 ± 7,3%). Отже, Аритміл виявився помірно та високо ефективним у 20 (66,7 ± 8,6%), а кордарон — у 22 (73,3 ± 8,1%) хворих, відмінності недостовірні (р > 0,05).

Отже, антиаритмічна ефективність Аритмілу для ін’єкцій суттєво не поступається ефективності референтного препарату кордарон.
Хворі добре переносили як Аритміл, так і кордарон. У 27 хворих основної групи (90%) і у 28 (93,3%) хворих групи порівняння під час застосування препарату не було відмічено жодних побічних явищ, що суттєво впливали б на стан хворих (дуже добра і добра переносність). Лише в 3 хворих основної групи й у 2 у групі порівняння мало місце значне зниження АТ (менше 100/60 мм рт.ст.) під час інфузії, що супроводжувалось слабкістю та запамороченням. Після зменшення швидкості введення препарату стан пацієнтів покращився, необхідності у відміні препарату не було. Відмічені явища дали підгрунтя розцінювати переносність препаратів у цих пацієнтів як задовільну.
Щодо лабораторних показників, то при лікуванні як Аритмілом, так і кордароном не було відмічено негативної динаміки відносно рівня загального білірубіну, аланінамінотрансферази й креатиніну крові, а також будь-яких змін у загальному аналізі сечі, що вказувало на відсутність при короткотривалому застосуванні гепатотоксичної й нефротоксичної дій.

Таблиця 5. Структурно-функціональні показники стану серця у хворих, включених у дослідження

Примітка: * — р < 0,05 в порівнянні результатів у групі хворих, що приймали Аритміл; ^ — р < 0,05 в порівнянні результатів у групі хворих, що приймали кордарон.

Висновки

1. Препарат Аритміл для ін’єкцій виробництва БХФЗ (Україна) є ефективним антиаритмічним засобом. При лікуванні хворих з постійною тахісистолічною формою фібриляції передсердь він дозволяє достатньо швидко та надійно досягнути уповільнення ритму серця до частоти 60-90 за хвилину. При лікуванні пароксизмальної форми фібриляції передсердь ефективність Аритмілу складає 66,7 ± 19,2%. Препарат суттєво впливає на шлуночкові порушення ритму (автоматичні імпульси з шлуночків при фібриляції передсердь), але дещо поступається в цьому плані кордарону виробництва компанії «Санофі-Сінтелабо» (Франція).

2. Препарат Аритміл для ін’єкцій не викликає суттєвих побічних ефектів, добре переноситься хворими, при цьому частота розвитку побічних ефектів складає 10,0 ± 5,5%, що відповідає переносності препарату кордарон виробництва фірми «Санофі-Сінтелабо» (6,7 ± 4,6%, р > 0,01).
3. Результати клінічного дослідження препарату Аритміл для ін’єкцій дозволяють рекомендувати його для лікування як постійної, так і пароксизмальної форм фібриляції передсердь, а також автоматичних імпульсів з шлуночків, що виникають внаслідок цієї патології.

ЛIТЕРАТУРА

1. Дзяк Г.В., Локшин С.Л. Мерцательная аритмия: современное состояние проблемы // Междунар. мед. журн. — 1997. — №3. — С. 25-29.
2. Коркушко О.В., Лишневская В.Ю., Шатило В.Б. Сравнительная эффективность и безопасность применения антиаритмических средств при лечении и профилактике пароксизмальной фибрилляции предсердий // Журнал практичного лікаря. — 2002. — №2. — С. 1-5.
3. Кушаковский М.С. Аритмии сердца. — С.-Пб.: Гиппократ, 1992. — 544 с.
4. Безюк Н.Н. Практические подходы к лечению больных с фибрилляцией предсердий. Значение кордарона // Український медичний часопис. — 2000. — №5 (19). — 49-56.
5. Greene H.L. Interactions between pharmacologic and nonpharmacologic antiarrhythmic therapy // Amer. J. Cardiol. — 1996. — Vol. 78, №4A. & mdash; P.61-66.
6. Бобров В.О., Жарінов О.Й. Шлуночкові аритмії. — Львів: Кальварія, 1995. — 122 с.
7. Бобров В.О., Жарінов О.Й. Шлуночкові аритмії та їх клініко-прогностичне значення. Користь, ризик і принципи лікування // Лікування та діагностика. — 1998. — №3. — С. 16-21.
8. Безюк Н.Н. Как использовать кордарон с максимальной эффективностью? Практические рекомендации для врачей // Укр. мед. часопис. — 2003. — № 3 (35). — С.17 — 24.
9. Hohnloser S.H., Li Y.G., Campbell R.W. et. al. Pharmacological management of atrial fibrillation: an update // J. Cardiovasc. Pharmacol. Ther. — 2000. — Vol. 5. — P. 11-16.
10. Prystowsky E.N. Management of atrial fibrillation: therapeutic options and clinical decisions // Am. J. Cardiol. — 2000. — Vol. 85. — P. 3-11.

15.07.2006     В.К. СЄРКОВА, Ю.І. МОНАСТИРСЬКИЙ, Н.Ю. ОСОВСЬКА, Н.Ю. КОРСУНСЬКА, Вінницький медичний національний університет ім. М.І. Пирогова