Резюме.

У статті наводяться результати клінічного використання препарату індопрес в лікуванні хворих на есенціальну гіпертензію. В прямому відкритому порівняльному дослідженні взяло участь 85 хворих з м’якою та помірною артеріальною гіпертензією. В якості контролю за ефективністю препарату використані методи визначення середньоофісного артеріального тиску, добового моніторингу артеріального тиску, ехокардіоскопії. Показана висока ефективність препарату як в якості монотерапії, так і в комплексі з бета-блокаторами та інгібіторами АПФ. Індопрес проявляє свою дію протязом доби, попереджує ранковий підйом артеріального тиску, покращує систолічну функцію лівого шлуночка, не впливає на показники ліпідного та вуглеводного обмінів.

Виконані протягом останніх десятиліть чисельні доказові дослідження остаточно довели, що артеріальна гіпертензія (АГ) є найпоширенішим хронічним неінфекційним захворюванням, яке завдає великої шкоди суспільству. В популяційних дослідженнях [4] з’ясовані негативні наслідки стійкої АГ. Серед них найбільш суттєвими є незворотні ушкодження органів-мішеней, погіршення якості та тривалості життя. Саме тому в 1999 р. була прийнята Українська національна програма з профілактики та лікування АГ [5]. Вона втілила в собі основні рекомендації міжнародного товариства з вивчення гіпертензії [12], остаточно з’ясувала оцінку ризику підвищеного артеріального тиску (АТ), впровадила використання цільових рівнів АТ та вибір засобів для лікування підвищеного АТ. Серед шести рекомендованих програмою антигіпертензивних препаратів першого вибору найпривабливішими є діуретики. Дійсно, широкомасштабне багатоцентрове дослідження SHEP [11] засвідчило достатню ефективність діуретиків в лікуванні хворих на ізольовану систолічну гіпертензію. Останні повідомлення, стосовно використання препарату  Аріфон (індапамід) [1] довели його високу ефективність в лікуванні АГ, значне зменшення ризику захворювання, кардіальної та загальної смертності. Саме тому ми поставили собі за мету визначити вплив препарату Індопрес (індапамід), виробництва Борщагівського ХФЗ, на офісний АТ, добовий профіль АТ, показники системного кровообігу та можливість поєднаної терапії з використанням цього засобу.

Матеріали та методи

В прямому відкритому порівняльному дослідженні взяло участь 85 пацієнтів обох статей віком від 36 до 72 років з м’якою та помірною АГ.
   
Серед досліджених пацієнтів було 58 хворих із супровідною патологією, в тому числі з цукровим діабетом ІІ типу - 5, з гіперхолестеринемією - 20, з ішемічною хворобою серця - 33. Серед ускладнень АГ виявлено: ангіопатію сітківки у 78 % хворих, гіпертензивні кризи - у 16 %, дисциркуляторну енцефалопатію - у 37 %. Усі хворі були поділені на чотири групи. Перша група (32 хворих) отримувала монотерапію індопресом в дозі 2,5 мг враці натщесерце, друга група (20 хворих) - поєднання індопресу з метопрололом в дозі 50-100 мг/добу або локреном 20 мг/добу; третя група (20 хворих) – поєднання індопресу з діакордіном-ретардом 120 мг/добу. В четверту групу увійшли 13 жінок віком від 51 до 58 років у менопаузальному періоді з ізольованою систолічною гіпертензією, які отримували лікування індопресом. Після досягнення гіпотензивного ефекту хворих другої та третьої групи переводили на подальше лікування монотерапією індопресом. Повторне обстеження проводили через 8 тижнів від початку лікування. Вимірювання середнього офісного систолічного АТ (САТ) та діастолічного (ДАТ) проводили за рекомендаціями Американської асоціації кардіологів [13]. Добовий моніторінг АТ проводили з використанням апарату “АВР-02” фірми Солвейг. Моніторування було активоване за стандартним протоколом: кожні 15 хв вдень (6.00-22.00) і кожні 30 хв вночі (22.00-6.00). Результати моніторінгу статистично проаналізовані на персональному комп’ютері за стандартною програмою. Проаналізовані наступні показники: середньодобовий, середньоденний та середньонічний САТ, ДАТ; добовий індекс (ДІ) САТ і ДАТ; часовий індекс (ЧІ) САТ і ДАТ(8), а також додаткові індекси: швидкість ранкового приросту АТ (ШРПАТ) та коефіцієнт максимум / мінімум (Т/Р) для САТ і ДАТ. ШРПАТ визначали за відношенням абсолютного приросту АТ до проміжку часу, протягом якого він виник [7]. Коефіцієнт Т/Р розраховували за формулою ∆Т/∆Р*100 %, де ∆Т- різниця в рівнях АТ до лікування та на фоні терапії через 24 години після вживання препарату, а ∆Р – різниця в рівнях АТ до лікування та на фоні терапії при максимальній дії препарату [7].
 Морфофункціональний стан серця оцінювали за допомогою методу ехокардіоскопії з використанням апарату “ALOCA-2000”. Визначали кінцевий систолічний (КСР), кінцевий діастолічний (КДР) розміри лівого шлуночка, розмір лівого передсердя (ЛП), товщину міжшлуночкової (ТМ) та задньої (ТЗ) стінок лівого шлуночка в діастолу. Вираховували ударний об’єм (УО), фракцію викиду (ФВ), масу міокарда лівого шлуночка (ММЛШ) за формулою Penn convention [9]. Індекс маси міокарда лівого шлуночка (ІММЛШ) визначали за відношенням ММЛШ до площі поверхні тіла.
 Терапію вважали ефективною при досягненні цільового офісного тиску нижче 140/90 мм рт.ст. Вторинну ефективність оцінювали за кількістю пацієнтів, у яких був досягнутий цільовий офісний АТ або зниження ДАТ на 10 мм рт.ст. і більше [6]. У хворих, що знаходились на ДМАТ, критерієм ефективності лікування вважали досягнення показників середньодобового АТ - 135/85 мм рт.ст., середньонічного АТ 120-75 мм рт.ст., ШРПАТ - 10/6 мм рт. ст./год., коефіцієнта Т/Р>50 %, ДІ – 10-20 %. Статистичний аналіз виконано з використанням пакетів “Statistica 5.0” та “Statgraphics 3.0” [2]. Методом спростування “нульової” гіпотези обрано робастний критерій Лєвєна-Брауна-Форсайта [10].

Отримані результати та їх обговорення.
 Результати середньоофісного АСТ і ДАТ в чотирьох групах спостереження представлені в табл.1.
 Усі хворі добре сприймали призначену терапію. Через тиждень лікування відмічено зменшення головного болю (96,4 % хворих), головокружіння (86,8 %), зменшення болю в ділянці серця (76,5 %). Після чотирьох тижнів лікування у хворих всіх чотирьох груп відмічено статистично достовірне зниження середньоофісного САТ і ДАТ. Це дозволило перевести хворих ІІ та ІІІ груп на подальше лікування одним препаратом - індопресом. Цільовий офісний тиск досягнутий у (91 %) хворих І групи та відповідно у (83 %) ІІ, (89 %) ІІІ, (95 %) ІV груп. Коефіцієнт Т/Р у хворих І та ІV груп через вісім тижнів лікування складав (59,3±5,0 %) для САТ і (53,7±6,0 %) для ДАТ. Це дозволяє оцінити індопрес як препарат з тривалим антигіпертензивним ефектом. Для хворих ІІ групи цей показник становив (62,1±9,0 %) для САТ і (61,5±7,0 %) для ДАТ та відповідно (60,3±9,0 %) і (57,7±4,0 %) для хворих ІІІ групи.

Таблиця 1. Динаміка середньоофісного САТ і ДАТ та ЧСС в чотирьох групах спостереження

Примітка. Тут і в наступних таблицях * – достовірність (0,001 
Згідно з даними ДМАТ (таб. 2), через вісім тижнів лікування індопресом досягнуто цільового рівня АТ у всіх пролікованих пацієнтів І групи. При цьому спостерігалась нормалізація показників середньоденного, середньонічного та середньодобового АТ. Особливо стійкого гіпотензивного ефекту досягнуто у хворих ІV групи з ізольованою систолічною гіпертензією.

Таблиця 2. Динаміка ДМАТ через 8 тижнів лікування індопресом

Під впливом восьмитижневого призначення індопресу ми спостерігали статистично достовірну модифікацію добової динаміки артеріальної гіпертензії, що проявлялась достовірним зниженням показників навантаження тиском та індексу часу, достовірним зменшенням ранкового підйому АТ та нормалізації добових індексів.

Крім того, у всіх хворих І групи через вісім тижнів лікування вирівнювався добовий ритм АТ, тоді як до початку лікування до non-dipper було віднесено 12 хворих, а до night-piker – 2.
 Використання індопресу покращувало і насосну функцію лівого шлуночка. На фоні лікування у хворих І групи ми спостерігали збільшення фракції викиду лівого шлуночка на 5 %, що супроводжувалось збільшенням ударного об’єму на 7 %. Кінцевий систолічний розмір лівого шлуночка знизився з (4,1 + 0,5) до (3,95 + 0,4) см. Частота серцевих скорочень достовірно не змінилась (див таб. 1). Індекси маси міокарда лівого шлуночка під впливом лікування індопресом суттєво не зменшився, ймовірно за рахунок малого часу спостереження.
 Враховуючи те, що для традиційних діуретиків властивим є негативний вплив на ліпідний та вуглеводний обміни, ми визначали вміст глюкози та холестерину в крові до лікування і через вісім тижнів лікування індопресом. Початковий рівень вмісту глюкози в крові серед обстежених пацієнтів І групи складав (5,32 + 0,70) ммоль/л, холестерину – (5,3 + 0,4) ммоль/л. Через вісім тижнів лікування ці показники істотно не змінились і становили відповідно (5,47 + 0,7) та (5,32 + 0,55) ммоль/л.
 

Отже, як і в більшості попередніх обстежень [1, 3], ми спостерігали виражену клінічну ефективність препарату індопрес як у хворих з м’якою та помірною есенціальною гіпертензією, так і при ізольованій систолічній гіпертензії. Використання індопресу не впливало на показники вуглеводного та ліпідного обмінів. Препарат достатньо ефективний протягом 24 годин, про що свідчить коефіцієнт Т/Р>59,3 % для САТ та 53,7 % для ДАТ. Індопрес попереджує ранковий підйом АТ, завдяки чому зменшується можливість виникнення негативних серцево-судинних подій. Препарат добре поєднується з іншими антигіпертензивними препаратами першого ряду, в тому числі з бета-блокаторами (локреном, метопрололом) та інгібітором АПФ - еналаприлом. При використанні індопресу покращується систолічна функція лівого шлуночка. Все перераховане робить препарат індопрес привабливим для лікування хворих на артеріальну гіпертензію.

Висновки

1. Індопрес в дозі 2,5 мг/добу є ефективним препаратом для лікування м’якої та помірної артеріальної гіпертензії.
2. Індопрес добре поєднується з іншими антигіпертензивними препаратами першого ряду, в тому числі з бета-блокаторами та інгібіторами АПФ.
3. Препарат покращує систолічну функцію лівого шлуночка.
4. Індопрес попереджує ранковий підйом АТ.
5. Індопрес є препаратом вибору лікування артеріальної гіпертензії у жінок у менопаузальному періоді.
6. Препарат не впливає на показники ліпідного та вуглеводного обмінів при тривалому використанні.

ЛІТЕРАТУРА

1. Арифон ретард: новый метаболически нейтральный эталонный диуретик для лечения артериальной гипертензии // Артериальная гипертензия. Информационное письмо № 2. Медицинское научно-информационное издание при поддержке Les Laboratories Servier.- 2001.-№2.- С. 4-5
2. Афифи А., Эйзен С. Статистический анализ. Подход к использованию ЭВМ.- Москва. - «Мир».-1982.-488 с.
3. Безродная Л., Матова Е., Мищенко Л., Свищенки Е. Влияние индопреса (индопамида) на суточный профиль артериального давления и нейрогуморальные факторы его регуляции // Доктор.- № 4.- 2000.- С. 46-47
4. Бобров В.О., Жарінов О.Й. Стандарти лікування артеріальної гіпертензії на основі досягнень “доказової медицини”: узгоджені та суперечливі позиції // Укр.кардіол. журнал.-2001.- №3 додаток.-С.6-14
5. Рекомендації Українського товариства кардіологів з профілактики та лікування артеріальної гіпертензії. – Київ, 1999.- 51 с.
6. Свищенко Е.П., Коваленко В.Н. Артериальная гипертензия. Практическое руководство / Под.ред. В.Н.Коваленко. – К.: Морион, 2001.-528 с.
7. Свищенко Е.П., Безродная Л.В., Мищенко Л.А., Матова Е.А. Блокаторы рецепторов ангиотензина ІІ в кардиологии .- Киев, 2002.-36 с.
8. Швец Н.И., Фёдорова О.А., Коваль Н.Н. Мониторирование артериального давления в диагностики эссенциальной артериальной гипертензии// Укр.мед.часопис.-№ 5 (25).-ІХ/Х.-2001.-С.39-44
9. Devereoux R. B., Alonso D.R., Lutes E.M., Gottlieb G.J., Campo E., Sacbs L. et al. Echocardio-graphic assessment of left ventricular hypertrophy: comparison to necropsy findigs // Am. J.Cardiol.-1986.-Vol.57.-P.450-458.
10. Olejnik S.F., Algina J. Type error rates and power estimates of selected parametric and nonparametric tests of scale // J. Edu. Stat.- 1987.- N 12.-P. 45-61.
11. SHEP Cooperative Research Group. Prevention of stroke by antihypertensive drug in older persons with isolated Systolic hypertension: final results of the systolic hypertension in the elderly program // JAMA.- 1991.- 265.- P. 3255 – 3264.
12. The sixth report of the Joint National Committee on detection evaluation and treatment of high blood pressure ( J NS - Vi). Arch. Intern. Med.- 1997.-157.-P.2413-2446.
13. 1999 WHO – ISH guidelines for the management of hypertension // J. Hipertens.- 1999.- № 4.- P. 905-916.
10.03.2004     Ф.А.Звершхановський, Є.З.Доскоч, А.В. Жолоб, І.В.Жулкевич Тернопільська державна медична академія ім.І.Я.Горбачевського Медична служба Управління Львівської залізниці, м. Львів Відділкова клінічна лікарня станції Тернопіль, м.Тернопіль