- ПАО НПЦ 'Борщаговский ХФЗ'

Ф.И.О.: *

Контактный телефон: *

Страна: *

Возраст:

Пол:
женский мужской

Профессиональная принадлежность:
акушер врач медицинская сестра провизор фармацевт фельдшер

e-mail:

Инициалы пациента (фамилия, имя, отчество обозначить первыми буквами): *

Возраст:

Пол:
женский мужской

Торговое название лекарственного средства, которое Вы применяли (см. упаковку): *

№ серии (см. упаковку):

Описание случая побочной реакции / отсутствия эффективности: *

Я согласен/согласна на обработку моих персональных данных Поля, обозначенные "*", являются обязательными для заполнения.